SDRA / SARA

Síndrome do desconforto respiratório agudo.

                Ela é descrita como um quadro de lesão pulmonar aguda. Há casos de lesão pulmonar aguda, moderada, leve... E a SDRA se enquadra na lesão pulmonar grave. E ai tem que se entender que nem toda lesão pulmonar aguda é SARA .

Quando se pensa em um evento agudo, não se pensa em um evento que se arrasta.

                Não hidrostático, há um extravasamento de liquido, mas é decorrente do aumento da permeabilidade vascular pulmonar.

                A SARA não é uma patologia que cursa com uma lesão homogênea, ou seja, o pulmão não fica comprometido do mesmo jeito. Existem áreas pulmonares que vão estar mais comprometidas do que outras, vão ter aéreas que vai se distender mais que outras, vão ter áreas que vai estar menos complacentes e mais rígidas, e áreas pulmonares que vai estar mais complacentes e com mais facilidade de se distender.

               

Por causa da grande quantidade de liquido que vai ficar entre o alvéolo e o capilar por causa de todo o processo inflamatório, da formação da membrana hialina, em decorrência da destruição do pneumocito tipo , diminuição do surfactante e aumento da tensão superficial, vai haver áreas muito atelectasiadas. Somando tudo isso, o paciente vai ter uma HIPOXEMIA grave, e isso acontece porque ele não está conseguindo ter uma boa troca gasosa.

E se ele não consegue ter uma ao troca, mesmo ofertando oxigênio em grande quantidade não vai melhorar a troca – isso se chama Hipoxemia Refrataria a Oxigenoterapia.

                E esses indivíduos apresentam uma relação PaO2 FiO2 menor ou igual a 200 mmHg.

Pressão de oclusão da artéria pulmonar:

                Ela reflete a pressão vascular pulmonar.

Quando o cateter é colocado na artéria pulmonar ele vai mensurar a pressão. Se aumentar a pressão vascular pulmonar o vaso vai ficar com uma tensão maior, vai ficar mais tenso, e isso acontece devido à presença de liquido de dentro do vaso aumentou. Então, quando começa a acumular liquido no vaso favorece a saída de liquido do vaso para o interstício.

                O paciente que tem a pressão vascular aumentada teve uma saída de liquido, e  o paciente ficou com o pulmão todo cheio de liquido. E a partir do momento que ele começa a ficar com o pulmão todo cheio de liquido há uma distancia maior entre o alvéolo e o capilar, porque dentro tem liquido, e ai a troca fica muito prejudicada.

                O que levou ao aumento de liquido por aumento da pressão vascular, não foi um processo inflamatório nem infeccioso, e sim, foi o aumento da pressão vascular.

Devido a isso o tratamento vai ser diferente, e para distinguir se é sara ou outra patologia é avaliar a pressão vascular pulmonar. E essa pressão é avaliada através da pressão de oclusão da artéria pulmonar.

É colocado um cateter na artéria pulmonar que percebe a mensuração da pressão vascular pulmonar. E ai ele vai dizer se o edema é decorrente de um edema pulmonar cardiogenico ou se é ma sara.

SARA:

                Em um RX ele vai ficar bastante semelhante ao edema pulmonar cardiogenico. Mas a diferença esta em o que levou ao edema, e no caso da sara foi o aumento da permeabilidade capilar. Não foi o aumento de pressão que saiu o liquido e sim o aumento da permeabilidade, conseqüentemente vai sair proteínas, não vai ter apenas liquido, vai ter também, uma quantidade muito grande de proteína saindo do vaso e indo para o interstício.

Vai ter o fenômeno de Diafedese que é à saída de glóbulos brancos, principalmente de neutrófilos que também vão para o interstício.

                E com a saída de proteínas vai ter uma rede de fibrilas sendo formadas e vai ter a membrana hialina sendo formada.

Alem do liquido, do caso do edema agudo cardiogenico, vai se ter a formação de uma rede de fibrinas, pode ter a nível alveolar a formação da membrana hialina, e tudo isso vai dificultar a troca. E ainda vai ter a destruição do pneumocito tipo 1, que da o arcabouço alveolar; vai ter redução dos pneumocitos tipo 2 e diminuição do surfactante, com isso aumenta a pressão superficial fazendo com que haja a entrada de mais liquido no alvéolo, favorecendo o colapso alveolar.

O que pode levar ao desenvolvimento de uma SARA:

- Broncoaspiracao

- Infeccao pulmonar

- Quase afogamento

- Inalação toxica

- Situação de contusão pulmonar – acidentes automobilísticos...

- Embolia Gordurosa

- Toxidade por oxigênio

Causas indiretas:

- Pcts com sepse – são aqueles quem mais desenvolve sara

- Politrauma

- Mintraumas

- Choque

- Queimaduras

- Pancreatite

- Intoxicação exógena

- CIVD

- Excesso de fluidos

                Há uma fase na sara que vai haver a saída de liquido para o interstício – Fase esudativa

                Fase de ploriferacao de fibroblastos – Fase proliferativa

                Fase final, que é a fase fibrotica, que vai ter como vestígio fibrose pulmonar.

Nem todos os pacientes com sara tem fibrose.

Estratégia protetora:

                É uma serie de medidas que são tomadas para evitar que a fase de fibrose, a lesão pulmonar se perpetue, e que se tenha uma piora clinica e que leve para o pior diagnostico, que é o óbito.

Sara é uma lesão pulmonar aguda, relação PaO2 FiO2 abaixo de 200, mas há como quantificar essa lesão e saber quem esta pior. Há uma escala chamada de MURE, que é um score de injúria pulmonar. Nesse score de mure ele vai quantificar em relação ao RX, hipoxemia, complacência e a peep necessária para manter uma troca adequada.

               

Para conseguir manter os alvéolos abertos tem que elevar um pouco a pressão, que é a peep, quando eleva a peep consegue abrir algumas áreas pulmonares. As áreas pulmonares que consegue abrir, que as mais importantes são as áreas que estavam colapsadas, porem, para que se consiga manter essas áreas abertas vai ter que distender muito as outras áreas que não estavam colapsadas. Então a melhor conduta vai depender do quadro clinico do paciente.

                Se o paciente não tem uma área muito comprometida, se a complacência não é tão baixa, esse paciente se beneficia menos do uso de peep elevada.

Vai haver alvéolos que vão estar pouco complacentes, com bastante liquido entre o alvéolo e o capilar, e vai haver alvéolos que vão ter uma complacência melhor e vão estar um pouco mais expandidos, podendo estar com troca adequada. E quando se faz o uso da peep alta não tem como diferenciar os alvéolos que essa pressão vai estar sendo ofertada. E ai as áreas que estavam ruins vão se beneficiar da peep, mas áreas que já estavam com uma boa complacência vão se super distender e isso não vai ser bom, o vaso vai ficar comprimido, e os vasos comprimidos param de perfundir, e isso leva a diminuição da troca.

                Quando se dá alta peep pode hiper distender as áreas que não estão acometidas jogar um fluxo sanguineo para uma área que está mais acometida, com isso pode levar a um espaço morto e shunt.

A peep tem que ser utilizada, mas tem que sempre pensar que os pcts que vão se beneficiar mais são os pcts que tem uma complacência mais baixa. Porque há uma promoção de uma dilatação dos alvéolos que estão mais presentes, seja eles mais atelectados ou não.

Se tem predomínio de áreas pulmonares de baixa complacência a peep alta vai ser benéfico.

Se tem predomínio de áreas pulmonares de próximo ao normal a peep alta não vai ser benéfica.

Como se desenvolve a sara:

                O paciente vai ter uma lesão, indireta ou direta, vai haver a ploriferacao de neutrofagos e macrófagos por efeito quimio tóxico, vai levar mais agentes inflamatórios para essa região que vai liberar de mediadores... que podem cursar com edema e ter a sara.

Há uma diminuição do surfactante, aumenta a tensão superficial, aumenta a quantidade de liquido dentro do alvéolo e interstício.

Geralmente começa com a fase esudativa, mas entre a fase ploriferativa e fase de fibrose pulmonar não há uma destinção. Pode ta acontecendo uma ploriferacao e ao mesmo tempo pode estar acontecendo uma fibrose.

                A fase esudativa em torno de 1 a 2 semanas, e fase ploriteratifa em torno da 3 e 4 semana já cursando com fibrose pulmonar. Em torno de 28 dias é o ciclo da sara.

è Quanto mais precoce for utilizado o corticóide, que é para o processo inflamatório, pensa-se que estaria resolvendo o problema. Porem o uso de corticóide mostra algum beneficio e mostra malefícios.

è O surfactante exógeno

è Oxido nítrico

è XICRIS – proteína C ativada, ela combate a sepse. O que ajuda a evitar a sara.

Ventilação Mecânica:

                Os objetivos são de manter a troca gasosa e evitar as lesões pulmonares.

Para evitar as lesões pulmonares não tem que variar muito volume e tem que manter peep mais elevada.

Em relação aos modos ventilatorios à foi visto que o PCV a onda de fluxo se ajusta a necessidade do paciente, mantêm pressão constante e nesse modo parece ser o que provoca menos lesão para o paciente, promove maior conforto e menor trabalho respiratório. Propiciando com isso o menor tempo de ventilação mecânica.

E o modo escolhido para o pct de sara é o PCV, porque promove uma onda de fluxo desacelerada, ou seja, uma onda de fluxo e volume que se adapta ao paciente.

Lembrar sempre que tem que adaptar o ventilador ao pct.

O volume corrente tem que ser baixo, 6 ml por kilograma para o peso corporal predito, peso ideal.

Tem que ter uma manutenção da pressão de platô – quando se vai inspirar, e manda o fluxo inspiratório, tem que pensar em 2 pressões (a pressão de pico e a pressão do recuo elástico), quando elimina o fluxo, reduz a pressão resistiva e fica com a pressão elástica (pressão de platô).

A partir do momento que se usa VC baixo há uma Hipoventilação e isso leva a uma hipercapnia. Esse aumento de CO2 não é desejado, mas é permitido para não provocar uma lesão maior no pulmão, permite no intuito de proteger o pulmão.

Quando permite uma hipoventilacao que aumenta a PaCO2 pode levar a uma queda do pH, e essa queda do pH pode ser tolerada, 7,25, e se abaixar mais que isso pensa-se na inclusão do bicarbonato de sódio.

E a peep que vai ser utilizada vai depender do recrutamento dos alvéolos colapsados. Na ventilação mecânica deve-se escolher um ponto um pouco acima do primeiro ponto de inflexão, se a pressão que marcou isso foi uma pressão de 15 – coloca-se 17 cmH20. (coloca-se 2 a mais do ponto de inflexão)Para que se mantenha entre a zona do primeiro e do segundo ponto de inflexão.

Com isso garante que o pct vai estar em uma melhor complacência.

                Mas as vezes nesse ponto de melhor complacência significa hiperestender alguns alvéolos e significa repercutir negativamente. Se a primeira escolha foi manter a peep a 2 cmH2O acima do 1 ponto de inflexão e essa escolha levou a uma piora na troca pode-se ventilar esse pct sem ser nessa melhor peep. Se não consegue, trabalha com a peep na melhor saturação.

o primeiro objetivo é trabalhar com o paciente com 2 cmH2O acima do primeiro ponto de inflexão, se esse protocolo leva a queda da troca, então, se usa com a peep que fornece a melhor saturação periférica.

                Para o calculo da peep ideal recomenda utilizar volumes correntes de 4 ml por kg de peso ideal.

A impedância vê as áreas que está sendo insuflada, a partir do momento que houver áreas com hiperinsuflação vai se limitar ao uso da peep.

Para restaurar esse volume é utilizada a Manobra de Recrutamento Alveolar é a utilização de uma peep de 25 cmH2O e uma variação de pressão de 15, ou seja, de 25 vai para 40 de pressão. Geralmente é de 40 segundos a 2 minutos é feita essa manobra.

E a relação de ins e exp vai ser de 1 a para 1. Vai passar 1 segundo inspirando e 1 segundo expirando, se 2 ins vai ser 2 ex...

Depois que faz esse recrutamento vai baixando a peep gradativamente e vai calculando a melhor complacência.

Onde se ver a melhor complacência é dizer que a partir do ponto tem o primeiro ponto de inflexão – onde tem a melhor complacência. Se for decrescendo e perceber que a complacência piorou sei que a partir daquele ponto foi o primeiro ponto de inflexão.

                25 – 40 = significa dizer que, esse paciente nessa manobra de recrutamento vai mandar uma pressão durante a fase exp muito alta, e isso significa dizer que ele vai recrutar o alvéolo.

Vai abaixando a peep em 2 e 2 cmH2O e vai analisando a complacência pulmonar, até achar a melhor complacência. E vai diminuindo as duas, a peep e a pressão inspiratória PARA FICAR SEMPRE UM DELTA DE 15 cmH2O.

                Outras condutas:

àRelação ins ex de uma pessoa normal é passar mais tempo expirando do que inspirando, 1 tempo de ins para 4 tempo de ex.

                Na sara preconiza 2 tempo de ins para 1 tempo de ex.

Na manobra de recrutamento alveolar, o TGI (Insuflação de Gás Traqueal); como aumenta a PaCO2 do pct, a TGI é uma técnica preconizada para lavar o CO2.

A FiO2 de um pct com sara é geralmente alta, mas, quanto mais baixa a FiO2 vai ser melhor. Se puder manter a FiO2 mais baixa possível para manter a saturação periférica em torno de 92%. 

PaO2 de 55 a no maximo 80

Saturação O2 92%

Porque o objetivo é manter a mínima distenção alveolar.

àPosição PRONA – não leva a melhora da mortalidade do paciente, melhora por um determinado tempo a hipoxemia.

àVentilação parcial liquido

àCirculação extra corpórea – para fazer uma oxigenação

àUso de células tronco.