Monitorização do Intercambio Gasoso

O oxigênio que esta na atmosfera não esta todo ele no estado gasoso, parte dele ta na forma de vapor de água.

Sendo assim, existe uma pressão em torno de 47 mmHg, que á a pressão de vapor d’agua.

               

Que quando diminuído de à 21 x (760-47) = Pressão de Oxigênio na Atmosfera.

Isso é uma media ponderada. Na atmosfera existe nitrogênio, oxigênio e outros gases. Esses outros gases são excluídos porque seu total só da 1%. Então, 79% é nitrogênio, só que, a pressão total da amostra acima é 760, a pressão de nitrogênio é 760 x o seu percentual. Enquanto que o de oxigênio é 760 menos o seu percentual, que é 21.

                Só que o oxigênio não esta todo na forma gasosa, parte dele está na forma de vapor d’agua, sendo assim, é preciso diminuir a pressão de vapor d’agua, porque esse “valor” não vai ser utilizado para a troca.

PO2atm = 21% x(760-47)

Sendo assim, se ao nível do mar há 760 mmHg no total, vai ser subtraído dele o vapor d’agua que é 47 à 760-47=713

713 multiplicado por 0,21 (que é 21% transformado) à PO2atm = 713x0,21= 149,73. Arredondando = 150

Esse valor, 150, é a quantidade de O2 que tem na entrada do ar pelas vias aéreas.

Mas todo esse oxigênio que está presente no começo da via área não vai participar da troca gasosa, isso ocorre por que:

- Nem todas as unidades alveolares que o oxigênio vai chegar serão capazes de realizar troca, porque não vai ter sangue chegando, devido ao espaço morto.

- Parte desse oxigênio fica nas traqueia, vias aéreas superiores, nos bronquíolos terminais...

                E além disso, parte desse oxigênio vai se misturar, se diluir, porque no interior do sistema respiratório fica um certo gás retido. Existe uma certa quantidade de um gás que fica dentro do sistema respiratório depois que termina de exalar.

Isso quer dizer que esse valor de oxigênio, 150, não vai chegar todo no alvéolo, vai chegar um pouco menos. Porque parte desse oxigênio vai ficar retido no trato respiratório, em estruturas que não tem troca e parte desse oxigênio vai se MISTURAR COM O DIÓXIDO DE CARBONO.

                A quantidade de O2 que chega ao alvéolo:

Quando se está respirando existe uma certa pressão inspirada do oxigênio que é a Fração Inspirada do Gás (FiO2) à FiO2 = 21% no ambiente; Multiplicado pela Pressão Atmosférica menos a Pressão de Vapor D’agua

PiO2 = FiO2% (Patm – PH20)

Essa pressão inspirada não é a mesma que chega no alvéolo, essa pressão inspirada de oxigênio é diferente da Pressão Alveolar de O2.

PiO2 ≠ PAO2

Eles são diferentes porque parte dessa pressão inspirada vai ser misturada com o Dióxido de Carbono e perdido no espaço morto.

Sendo assim a Pressão Alveolar de Oxigênio é igual a Pressão Inspirada de O2 menos o que dilui (PaCO2) sobre a relação alveolar e espaço morto (QR):

PAO2 = PiO2 – PaCO2

                           QR

QR = Coeficiente Respiratório à QR = VD (ventilação no espaço morto)

                                                                     VT (ventilação total)

Quanto menor for o coeficiente respiratório menor é o espaço morto e maior é a ventilação total.

A pressão que esta dissolvida na entrada do sistema respiratório é a entrada de Oxigênio, mas nem todo esse gás disponível na entrada do sistema respiratório chega no alvéolo, por tanto essas pressões são diferentes.

                Elas não são iguais porque da pressão inicial é diluída uma parte e alguma parte é perdida ao longo do trato respiratório.

            O QR tem um valor padrão que é de 0,8.

Sendo assim: PiO2 = FiO2 (Patm – PH20) à PiO2 = 0,21 (760 – 47) à PiO2 = 150

PAO2 = PiO2 – PaCO2

                             QR

O CO2 é um gás importantíssimo no que diz respeito a manutenção da homeostasia. O CO2 é um subproduto do metabolismo, se o metabolismo esta aumentado a produção de CO2 é maior.

O CO2 em excesso dentro da corrente sanguínea vai reagir com água e vai formar um acido, chamado de acido catabólico.

                Sendo assim, quando tem muito CO2 o pH fica mais acido, porque, quanto mais CO2 mais vai haver formação de acido carbônico e vai se tornar mais acidosico o pH.

                A acidose não é boa pra célula, uma célula submetida a uma acidose extrema pode morrer.

Então, se tiver muito CO2 vai ter muita acidose e muita morte celular.

                A manutenção do equilíbrio celular se dar, entre outras coisas, pela manutenção de CO2 no nível normal.

Um acido fraco, volátil, fica pouco tempo livre dentro de uma solução, desde que nela exista uma base conjugada forte. E toda vez que um ácido fraco reage com uma base conjugada forma um SAL, e acaba neutralizando o sistema.

E toda vez que uma solução for composta por um acido fraco e uma base conjugada forte é chamada de solução TAMPÃO.

Assim, nosso organismo é repleto de solução TAMPÃO, para poder evitar desequilíbrios brutos de pH.

                A base conjugada forte do CO2 é o Íon Bicarbonato. Então, nossos íons acabam produzindo mais bicarbonato toda vez que nosso organismo não consegue eliminar muito CO2.

O problema é que a velocidade não é a mesma, o CO2 pode se acumular muito rápido e o bicarbonato ruim pode não compensar tanto.

                A compensação renal desses desequilíbrios de ventilação é de, em media, de 2 a 3 dias para acontecer. Isso pode ser suficiente para o individuo ir a óbito.

                Só que quem tem desequilíbrios contínuos, mas não muito graves acabam se acomodando com o passar do tempo.

Enfisema pulmonar é uma doença gasosa que o individuo não consegue ventilar bem, porque os alvéolos estão destruídos, parecem grandes bolhas e o resultado disso é o tórax hiperinsuflado, repleto de ar e volume residual, que é rico em gás carbônico, e devido a isso, esse pct com o passar do tempo tem aumento da quantidade de CO2 e com o passar do tempo vai ter ACIDOSE que com o passar do tempo acaba sendo compensado com uma ALCALOSE (sendo que, uma alcalose renal) – chamada de metabólica.

O DPOC se caracteriza por uma insuficiência respiratória de ventilação, tendo como característica a elevação de CO2, tendo uma insuficiência respiratória do TIPO 2, chamada de HIPERCAPINICA.

               

Dentro da corrente sanguínea deve ter de CO2:

A pressão arterial de CO2 normal de um individuo é uma variação entre 35 e 45.

PaCO2 = 35 – 45 mmHg (PADRÃO)

Tendo uma media de 40!

O valor normal é 40, mas a faixa aceitável de variação é entre 35 e 45.

Sendo assim:

PAO2 = PiO2 – PaCO2      à     713 x 0,21 – 40 à 150 – 50 = 100 à PAO2 = 100 (NORMAL)

                             QR                                          0,8

Ou seja, tem 150 na entrada da respiração mas só 100 chega ao alvéolo.

                Quando falta oxigênio dentro do alvéolo, ou quando tem pouco, o capilar se estreita, vasoconstringe. O endotélio capilar pulmonar ele responde com constricção toda vez que ele é submetido a hipóxia. Isso é chamado de vasoconstricção hipóxia.

Para que tenha troca gasosa é preciso ter ventilação e circulação, perfusão. Não adianta ter perfusão em um alvéolo que não tem boa ventilação, daí ele constringe para não ficar um espaço morto e vai para outra região que tenha boa troca. Só que quando ele faz isso e todos os alvéolos são hipoxemicos ai constringe todos os vasos; quem joga o sangue para o pulmão é ventrículo direito, o VD tem menos músculos do que o VE, porque ele não esta acostumado com pressão; quando os alvéolos estão fechados vai haver uma grande pressão deixando o músculo hipertrofiado; ocasionando uma hipertrofia cardíaca direita, insuficiência cardíaca direita, que é chamado de CORPULMONALE.

                Ai quando isso acontece, dão oxigênio de exagero para o doente, ai os capilares vão se abrir, só que dentro do alvéolo tem muito CO2, quando tem muito CO2 acumulado, ele volta para o capilar e ai vai haver uma HIPERCAPINIA, deixando mais acidose.

Por isso tem que dar O2 para os pacientes de DPOC em doses pequenas.

                Os primeiros sintomas de quem tem HIPERCAPINIA é sonolência e perda do drive respiratório.

O que vai ajudar o DPOC a ventilar melhor são os Ventiladores Não Invasivos.

                É necessário monitorizar sempre a PaO2.

A forma mais simples de monitorar a oxigenação de um paciente é pelo Oximetrio de Pulso (ele monitora a circulação periférica da mão, por isso ele é chamado assim). É monitorado por um Oximetro, colocado (o ideal) no dedo médio (nunca colocar no polegar). Esse aparelho tem um emissor e um captador (ele emite irradiação infravermelho), existe sangue arterial chegando na ponta do dedo, há uma molécula que esta dentro da hemácia  que é a hemoglobina que é carregada de oxigênio.

Na hora que essa radiação é emitida, o comprimento de onda dessa radiação interage com a hemoglobina ligada ao O2, e ai, como o comprimento de onda é proporcional e compatível com a estrutura da hemoglobina ligada ao oxigênio, parte dessa radiação ao invés de atravessar livremente em direção ao catador, acaba ficando presa à hemoglobina. Sendo assim, quanto mais houver Hb saturada, ligada ao oxigênio, menos radiação vai chegar ao captador. Depois disso o oximetro faz um calculo matemático, “emiti tanto, só chegou tanto”, o que ficou é a quantidade, o percentual de Hb ligada ao oxigênio que ele tem, ai da o valor (99%,100%...).

                Quanto mais Hb ligada ao O2 mais é captada essa radiação e o volume é mostrado no visor.

É CONSIDERADO NORMAL VALORES ACIMA DE 92%.

O LIMITE CRÍTICO É DE 90%.

MONITOR MULTIPARAMÉTRICO

1-      Traçado eletrocardiograma e o valor da freqüência cardíaca

2-      Onda de pulso – representa o sangue arterial

Pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e o calculo a pressão arterial media (sistólica + 2xdiastolica sobre 3)

3-      Onda de pulso – valor percentual da saturação de oxigênio na Hb

E do lado mostra o pulso cardíaco, que é um representativo muito próximo da FC. Porque toda vez que o coração bate o pulso varia na extremidade, e ai ele mede essa variação de pulso.

4-      (o CO2 está presente quando há exalação, no final da inspiração a quantidade de CO2 é igual ao que tem dentro do sangue. E ai o equipamento mede a quantidade de CO2 indiretamente).

A curva em amarelo – na inspiração o CO2 vai estar em 0. A capnografia é a medida não invasiva da quantidade de CO2.

Para monitorar O2 e CO2, ambos, tem formas não invasivas:

        Oximetria – O2 (acima de 92%)

        Capnometria – CO2 (90%)

E a invasiva será a Gasimetria Arterial (sangue que vem do pulmão, por isso ele que “diz” como o pulmão trabalha).

        Monitorar é acompanhar de forma rítmica, ou sistemática, as variáveis que estão relacionadas ao mecanismo de troca gasosa – CO2 e O2.

        Avaliar a troca gasosa é avaliar a hematose – a quantidade de oxigênio que passa do alvéolo para o interior do capilar pulmonar e a quantidade de CO2 que é removido de dentro do capilar pulmonar para dentro do alvéolo.

        Toda vez que a PaCO2 está acima de 50 o individuo não esta ventilando bem = Insuficiência Pulmonar Respiratória Aguda Hipercapinica, ou do Tipo 2.

        Toda vez que a PaCO2 menor que 50 mmHg = Insuficiência Respiratória Hipoxemica do Tipo 1.

Sendo assim, monitorizar o intercâmbio gasoso é poder dizer precocemente se o pct está ou não desenvolvendo uma insuficiência respiratória.

        Ex clássico de hipoxemia: saindo do ventrículo esquerdo é a Aorta, o coração através da aorta bombeia sangue para todos os órgãos. Um paciente desenvolveu ao longo do tempo um quadro Miocardiopatia, ou seja, o ventrículo esquerdo dele aumentou de tamanho e fez com que houvesse um afastamento das fibras. O sarcômero propiciando a contração da forca contraria. Esse músculo insuficiente não consegue bombear a quantidade de sangue adequada para os órgãos, daí, se esse sangue não vai para aorta vai ficar retido dentro do coração, no próprio ventrículo esquerdo. Parte de desse sangue vai fazer com que esse ventrículo esquerdo aumente, só que a pressão dentro do Átrio esquerdo é baixa e ai ele volta, ai a pressão dentro dele vai passar a aumentar. Quem está desembocando dentro do átrio esquerdo são as veias pulmonares que vem do pulmão, a pressão dentro do pulmão é baixa, mas como a pressão no átrio esquerdo está alta, sendo assim, esse sangue não consegue voltar para o pulmão e ai parte do sangue começa a voltar pela artéria pulmonar.

Dentro do pulmão tem o alvéolo, e o capilar agora vai ficar cheio de sangue, assim a pressão hidrostática vai estar alta; como tem muito liquido vai aumentar a pressão de água. Ou seja, se tem muito liquido dentro do capilar pulmonar esse liquido vai começar a ir para o alvéolo.

        Como tem muito liquido no interstício o capilar vai ficar bem longe do alvéolo, quando tem muito liquido, as moléculas de liquido vão se atrair e promover um aumento da tensão superficial, provocando a diminuição da produção de surfactante. Daí a barreira de troca ta muito maior para haver a troca, quanto maior a espessura da barreira, para poder passar o gás, menor é a troca.

Quando se tem um tipo de edema alveolar, como esse, importante, o ar até chega a nível de alvéolo, mas não consegue passar adequadamente.

O edema agudo de pulmão, para quem tem problema cardíaco, é um exemplo clássico de hipoxemia. A ventilação está normal, o que está ruim é a membrana de troca.

        O oximetro de pulso é um aparelho portátil, que nos permite através da leitura ótica da quantidade de radiação que chega ao captador, nos permite dizer qual é a saturação de oxigênio dentro da Hb.

        Cada hemoglobina tem em torno de 4 a 5 acoplagens de O2, então, quanto maior o numero de Hb com todos os postos ocupados, maior vai ser a saturação.

É um valor que não é 100% de certeza, ela pode dar valores que pode diferir do real. Existem alguns fatores que podem diferir desses valores fugirem da realidade, por exemplo:

        O paciente precisa ter boa circulação periférica, então processos crônicos arteriais podem alterar o valor.

        Pacientes que estão com muito frio e que fazem vasoconstricção

        Esmalte é um material sintético e na hora que radiação bate parte dela é refletida

Luz direta sobre a mão, porque a luz também uma radiação que também tem um comprimento de onda que vai refletir.

Circulação periférica, temperatura, esmalte e luz direta!

SpO2 = maior ou igual a 92%.