Asma

ASMA

É uma doença inflamatória e é caracterizada pela hiper respansividade brônquica. Depois de um certo estimulo a musculatura do brônquio vai reagir de forma exacerbada. E vai cursar com limitação do fluxo aéreo respiratório.

                Essa limitação do fluxo, a priori, começa a ser expiratório. O paciente durante a fase expiratória vai ter uma redução do calibre do brônquio e conseqüentemente vai aprisionar mais ar durante a fase exalatoria.

                Durante a inspiração o paciente ele vai ter dificuldade de colocar ar para dentro, porque dentro do pulmão dele tem ar aprisionado; quanto mais ar é aprisionado maior vai ser a pressão e para que haja fluxo tem que haver diferença de pressão – entre o alvéolo e a atmosfera. Se a pressão alveolar estiver alta vai ter que ser feito mais esforço para inspirar.

Ex.: se for utilizada uma pressão muito alta no epap, o paciente vai ter um esforço muito grande para inspirar.

E de forma indireta fazer trabalhada a musculatura inspiratória com o epap, porque houve um aumento do trabalho devido à oferta de pressão positiva e para ele deslocar ar tem que reduzir a pressão positiva e ainda suplantar essa pressão para poder gerar um gradiente de pressão e conseguir deslocar fluxo.

Quando se está hiperinsuflado, na curva pressão volume, o paciente vai estar bem próximo ao segundo ponto de inflexão e divido a isso a complacência vai diminuir. E se a complacência diminui, vai ter que ser feito mais esforço para deslocar a mesma quantidade de volume.

                No asmático a limitação é reversível. Ela pode ser reversível espontaneamente ou com uso de medicamentos. E esses medicamentos para reversão do broncoespasmo chama-se de Broncodilatador.

               

O asmático não tem apenas broncoespasmo, ele pode vir acompanhado de edema. Ele vai ter redução da luz do brônquio por 2 motivos: broncoespasmo (contração da musculatura do brônquio) e edema (decorrente do processo inflamatório).

               

                350 mil internações em hospitais no Brasil, por ano, devido à asma.

                A mortalidade da asma é baixa, 2,6 por 100000 habitantes.

               

O individuo para desenvolver a primeira crise ele vai ter que entrar em contato com o alergeno, esse alergno é englobado pelos macrófagos, de forma ainda inespecífica – o sistema não estava entendo ainda como uma resposta alérgica, ou um distúrbio que ia necessitar uma ação para evitar o desenvolvimento do processo inflamatório – a primeira reposta é o macrófago englobando o alergeno e depois de englobá-lo ele vai apresentar as células TH2 e a partir daí os linfócitos T e D são ativados e começam a liberar a imono globulina especifica (porque essa resposta acontece com tanta ênfase na asma porque o sistema vai estar em alerta. Isso acontece depois do primeiro contato, porque no primeiro contato o alergeno entra no organismo como um corpo estranho, é englobado pelo macrófago e a segunda resposta vai ser mais especifica e mais exarcebada).

                Nem todas as pessoas vão apresentar esse tipo de resposta, levando ao aumento da liberação de substancias pelo mastofeno, e algumas respostas vão ser especificas ou não, e exarcebadas com o individuo com asma.

Essas imuno globulinas especificas vão ser liberadas e vão favorecer a liberação de granulação do _________ __ que por sua vez vai favorecer  todo o processo inflamatório.

E ai desenvolve, um pouco mais tarde, o edema que acontece a nível do brônquio na asma.

                A primeira crise só acontece depois que individuo estiver sensibilizado.

Após a liberação das imuno globulinas vai ter a proliferação da granulação dos mastofagos e ai vai se ter de forma reflexa a contração da musculatura lisa e de forma mais tardia, o processo inflamatório já instalado, vai ter a formação do edema brônquico e aumento da produção de muco.

Se aumenta o muco causa obstrução.

Se causa edema vai levar a uma redução da luz do brônquio.

E se houver contração da musculatura lisa, vai diminuir mais ainda a luz do brônquio.

Por isso que é falado do problema precoce e do tardio, quando há o tardio é por causa do edema e produção de muco.

Fatores de Risco:

                Nem todo mundo desenvolve asma, as pessoas tem o mesmo contato com alergeno mas nem todo mundo desenvolve.

                A interação ambiental é que está bem direcionado ao desenvolvimento da asma.

                O sexo masculino também é mais propenso a desenvolver asma

                Dieta

                Obesidade – os obesos liberam umas substancias que propiciam o desenvolvimento da asma.

                Processos infecciosos

                Tabagismo

Fatores que desencadeiam a asma:      

                Infecções respiratórias

                Mudança climática

                Poluição

                Odores fortes

                Aero alergenos – como pó

                Stress – fator agravante

                Exercício físico – tipo de asma mais especifico, esta a associado ao aumento dos leucotrienos. É um tipo de asma que é diferenciado pelo agente causador. E o medicamento para esses pacientes é o uso do anti leucotrienos.

Diagnostico:

                Sinais clássicos – tosse, dispnéia, sibilo e aperto no peito.

Nem todo sibilo é asma.

Para ter um diagnostico diferencial, para saber se o paciente está com asma ou não, é a espirometria. Ela é feita antes e após o uso do broncodilatador.

Em torno de 5 a 15% dos doentes não respondem ao broncodilatador. E se ele não responde o que se faz para saber se o paciente tem asma é o teste de Broncoprovocação.

Foi feito o uso do broncodilatador e o paciente não teve resposta, não se pode destacar a hipótese de que ele tem asma, por isso se faz o teste de broncoprovocação

                Nesse teste vai utilizar agentes, que geralmente, são aqueles que levam a uma crise asmática. O paciente inala a substancia e ai se tem uma crise, e ao invés de ter um aumento vai ter uma redução do VEF1 e do pico de fluxo.

                Na espirometria pré e pós broncodilatador e não consegue caracterizá-lo através da espirometria depois do uso de broncodilatador, faz o uso do teste de provocação; e ai se o paciente não tem nenhuma resposta, descarta a hipótese de asma.

Existem varias patologias cujo a clinica parece muito com a asma. Em pediatria se tem muito as bronquiolites, e no adulto é o dpoc. No adulto tabagista pode haver uma duvida se é asma ou dpoc, por isso é extremamente importante saber a diferença para tratar de forma adequada.

Infecções bacterianas, insuficiência cardíaca – paciente chega com sibilancia, decorrente de edema peribronquica com acumulo de liquido e por causa do sibilo dão o diagnostico de asma. E ai se faz uso do broncodilatador. Só que o broncodilatador não tem uma ação especifica só na via aérea do paciente, ele é um estimulador simpático e isso proporciona a sobrecarga cardíaca. Se o paciente for cardiopata vai ser levado a mais esforço cardíaco e vai piorar o quadro do paciente. Então, pacientes com insuficiência cárdica que faz uso do broncodilator tem uma grande chance de piorar o edema agudo pulmonar.

O refluxo gastro esofágico pode levar a irritação da parede brônquica – a nível brônquico tem receptores de adaptação rápida, eles são ativados por diversos estímulos. Se há uma broncoaspiração leva, de forma reflexa, a uma broncoconstricção, e isso dá um sinal clinico sibilos. E esse sibilo não é devido à asma.

                Então nem tudo que sibila é asma.

Os pacientes com asma que cursa com hiperinsuflação ele tem uma forte tendência a se angustiar mais, a ficar mais dispnéico, e essa hiperinsuflacao só é percebida quando o paciente chega ao hospital.

E para diagnosticar a hiperinsuflação  existem vários achados – geralmente o paciente está com o tórax expandido, vai estar com grande esforço inspiratório, a musculatura vai estar bem encurtada, o diafragma vai estar retificado, e quando o diafragma está retificado ele não promove expansão o que pode promover a retração dos últimos arcos costais e conseqüentemente vai ser percebido o sinal de ruver (depressão embaixo do apêndice xifóide na contração do diafragma). Outra forma de dignosticar é através do raio x, nele vai ser mostrado a retificação do diafragma, hipertransparencia, aumento dos espaços intercostais.

                Em ventilação mecânica, para detectar que o paciente está hiperinsuflado, vai ser a auto peep.

Esse paciente vai se beneficiar mais do uso de peep, porque a peep vai manter a via aérea dele mais aberta. Ele mantêm a via aérea aberta porque desloca o ponto de igual pressão para região mais central.

Quanto mais periférico tiver o bronquíolo vai estar mais delgado e vai colapsar mais facilmente, quanto mais central for colocado o ponto de igual pressão, vai haver uma capacidade de manter o bronquíolo mais aberto.

O paciente asmático nem sempre vai ter a perda de tecido elástico pulmonar.

                Pacientes que estão ventilando acima do necessário, que não ta com tempo de exalar, não consegue soltar o ar porque não teve tempo, e não porque a via esta colabada.

                Vai existir varias constantes pulmonares, ou seja, áreas pulmonares que estão ventildando de forma adequada e outras que vão estar ventilando mais lentamente (tento enchendo mais devagar como desinsuflando mais devagar, nessas áreas pode haver uma reinalação – principalmente nos pacientes asmáticos).

Classificação:

                A asma vai ser classificada de acordo com a gravidade e para dar a classificação são levados em consideração vários fatores:

                - Sintomatologia

                - As atividades que ele consegue realizar

                - Freqüências de crise

                - Freqüência com que os sintomas aparecem

                - Em relação ao pico de fluxo e ao VEF1 – mesmo sem utilizar o broncodilatador ele apresenta um VEF1 acima do 80% do previsto ele é considerado como Asma Intermitente,

Pico de fluxo maior ou igual a 80% do previsto, porem, ele já apresenta limitação a grandes esforços, os sintomas noturnos são superiores a 2 vezes no mês, eles são considerados Asma com Persistente leve,

Sem o broncodilataro ele fica com VEF1 e o pico de fluxo expiratório entre 60 e 80% do previsto é Asma com Persistência Moderada,

Redução VEF1 e Pico de fluxo expiratório menor que 60% do previsto é Asma Persistente Grave.

Com base nessa classificação, ele vai ser classificado para o tratamento:

                               Dependendo do caso ele vai ser tratado com medicamentos para cada fase.

Se o paciente tem crises ocasionais ele vai fazer uso apenas de medicamento para fazer a broncodilatação, ele não faz uso para fazer a manutenção, só usa quando está em crise.

Pacientes que apresentam crises constantes, geralmente vão utilizar beta 2 de longa duração, corticóide inalatorio e muitas vezes, uso de corticóide oral. Corticóide oral é uma escolha dos casos mais graves, pelo fato de que o corticóide levar a varias alterações sistêmicas.

                Existem medicamentos que são específicos para determinado tipo de asma, por exemplo, o anti leucotrieno é direcionado para pacientes que tem asma induzida pelo exercício.

O cromoglitacato é um medicamento que estabiliza mastoicitos, se o individuo entra em contato com alergeno vai desencadear a cascata inflamatória, quando o asmático faz uso do cromoglicato existe uma estabilização do mastócito fazendo com que ele não deglenure, ele fica menos sensível a ação das imono globulinas. Quando esse mastócito fica menos sensível e não deglenura ele não leva a desencadear da crise. Mas se o paciente já estiver em crise, o uso desse medicamento não tem nenhum sentido, porque já houve a degrenulação do mastócito.

Esse medicamento é utilizado em intercrises e ele só tem valor no período que o paciente não tem degrenulacao de mastócito.

                Todas as vezes que for utilizado medicamentos que ativam o sistema simpático, vai haver uma alteração do ponto de vista cardíaco.

Pacientes que necessitam de ventilação mecânica:

                - Pacientes que tem asma leves, ou até mesmo intermitente, que a obstrução não é tão grave e que de repente desencadeia uma vasoconstricção severa e fica sem conseguir ventilar adequadamente.

Pacientes asmáticos que teve uma crise que levou a precisar de um suporte ventilatorio mecânico mesmo sem ser pacientes que tem historia de asma grave.  Isso é chamado de asma Lábio.

Paciente tem uma asma considerada leve, porem, frente a um estimulo que desencadeou uma crise mais severa levou a contração da musculatura de forma mais severa impedindo a ventilação adequada.

               

                Pacientes que apresentam asma grave, todo o processo inflamatório, a deposição de fibroblastos a nível de epitélio, causando uma remodelação do epitélio brônquico. E quando isso acontece ele vai obstruindo cada vez mais. Agora não vai ter mais apenas a contração da musculatura lisa do brônquio, nem apenas o edema, vai ter a mais um tecido sendo formado. E esse tecido fibrotico, que esta levando a essa remodelação do tecido brônquico não reverte com o uso do broncodilatador.

                Pacientes com asma grave, que tem processo inflamatório constante, vai ter uma degradação da parede do brônquio, vai ter processo fibrotico, proliferação de fibroblastos e uma remodelação do epitélio brônquico. Conseqüentemente essa remodelação do epitélio brônquico leva a uma disfunção que não reversível ao broncodilatador.

A esses pacientes que apresentaram de forma progressiva a piora da função pulmonar podem chegar a necessidade da ventilação mecânica. E de cara, são os pacientes mais difíceis de serem trabalhados, porque se ele não responde bem ao broncodilatador fica muito complicado evoluir bem esse paciente.

E há casos de pacientes pouco sensíveis a dispnéia, a obstrução do fluxo inspiratório vai se instalando e piorando e o paciente não percebe. Por isso que é extremamente importante a mensuração através do pico de fluxo.

                Tendo o pico de fluxo menor do que 100 litros por minuto, VEF1 menor que 1 litro, FR mais elevada (que leva a mais aprisionamento), uso paradoxal (quando inspira o fluxo aumenta, e quando o paciente está hiperinsuflado, quando ele inspira o fluxo tende a diminuir), sensação de exaustão e incapacidade de falar, alteração sensorial (devido a redução de O2, aumento da PaCO2, saturação periférica menor que 90%); esses são indicativos para o paciente ser internado na UTI. Mas não significa que ele vai ser entubado, ele pode ainda, a indicação de VNI, desde que ele mantenha um nível de consciência.

Ele tem um nível de consciência, não está com a via aera obstruída, consegue ter êxito com a VNI (com cpap de alto fluxo ou Bi-Level) pode manter o paciente em VNI. Lembrando que a VNI tambem é uma ventilação com pressão positiva, que vai manter os bronquíolos abertos de forma mecânica. E isso vai favorecer uma melhor deposição do fármaco, do broncodilatador, o que faz com que melhore o efeito do medicamento.

                Se o paciente tem secreção e se faz o uso de broncodilatador, o fármaco vai ficar retido na secreção, e ai não vai ter o efeito do broncodilatador. Se for o caso de secreção a primeira coisa a ser feita é remover a secreção e após isso, fazer uso do broncodilatador.

Indicações de ventilação invasiva:

                Paciente que esta com esforço musculatorio excessivo, tá com hipoxemia, com hipercapnia, fez uso de oxigenoterapia, colocou em VNI e não conseguiu reduzir a hipoxemia; o paciente vai começar a diminuir o nível de consciência, apresentou ou está prestes a apresentar uma parada cardíaca, vomitou e não está broncoaspirando, ta com muita secreção na via aérea ele vai ter indicação para ventilação invasiva.

                Quando se faz aerossolterapia, vai ser orientado que se ventile esse paciente com volume e FR baixa, fluxo alto e tempo ins baixo. Para favorecer a deposição do fármaco vai trabalhar com fluxo um pouco mais lento e com tempo ins um pouco maior e pode até oferecer pausa inspiratória.

                Se é promovido um tempo ins curto, que é bom para promover a desensuflação, porem não se consegue levar o fármaco de forma homogênea para o pulmão. Por isso que se deixa o tempo ins mais elevado durante a aerossolterapia; pode dar pausa na ins para favorecer a ventilação colateral. Depois do uso da aerossolterapia vai ser ajustado no padrão ventilatorio.

                Paciente com asma, com hiperinsuflacao tem que ter um tempo ins pequeno e um tempo ex maior. Mas a FR baixa é devido a (ex.: se tem 1 seg de ins, tendo uma FR de 10 – vai ter 6 seg por cada ciclo – então vai se ter 5 seg para exalar. Se aumentar a FR para 20 – vai ter 3 seg por ciclo – então vai se ter 2 seg para exalar. Se a aumetar a FR para 30 – vai ter 2 seg por ciclo – então vai se ter 1 seg para exalar) toda vez que aumenta a freqüência respirtatoria reduz o tempo expiratório, por isso que é bom VC baixo e FLUXO alto, que faz com que o tempo ins seja baixo.

                Se está no modo VCV vai ser usado volume mais baixo e fluxo mais alto; e se estiver no modo PCV vai selecionar um tempo inspiratório mais baixo.

O melhor modo para ventilar esses pacientes é o PCV.

Se o paciente está fazendo muito esforço e não consegue deixar o tempo exalatorio, ele pode fazer uso de sedação e em alguns casos pode usar o bloqueador neuromuscular – impedindo que haja contração muscular. Esse bloqueador só é indicado em últimos casos, quando o paciente não está bem adaptado a VM e quando a sedação não foi suficiente para resolver o processo.

Esse tipo de substancia pode, a nível futuro, levar a processos como polineuropatia no paciente critico.

E essa musculatura, quanto mais desuso ela tiver, mais difícil vai ser de recuperar.

1 - VC estabelecido = 5 a 8

3- VC estabelecido = 5 a 7 por kg de peso.

1-FR = 8 a 12

3-FR = 7 a 11

1 e 3-Ppico = abaixo 50 cmH2O

1 e 3-Pplato = abaixo de 35 cmH2O

1-Peep = 3 a 5 cmH2O   para manter a via aérea aberta, patente

Auto peep = abaixo de 15 cmH2O

PaCO2 = semelhante a sara, pode pensar em hipercapnia permissiva – não são valores que se deseja de PaCO2, mas se não for utilizada esse tipo de estratégia vai danificar mais ainda o pulmão do paciente. Se hiperdistende, alemd ele ter uma asma ele pode ter um barotrauma, pneumotórax.

Pacientes no modo PCV limita a pressão, e o paciente pode hipoventilar, mas o risco é bem menor.

Recapitulando:

                Paciente asmático

 VC baixo

 FR baixo

Fluxo ins alto

Tempo ins baixo             

Desmame:

                Quando o paciente apresenta uma resistência menor que 20, consegue ventilar com uma pressão de suporte em torno de 20 cmH2O mantendo o VC em torno de 350 ml, e pode estar apto a estubação e aconduta de manutenção a VNI.

                              

Quando o paciente não tem uma boa percepção dos sintomas a informação vai fazer com que o paciente perceba quando ele está começando a ficar dispnéico, mostrando o aumento de FR, de FC, ao paciente.